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男性 女性 

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大学名：大学　123456年

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内容
希望するものを教えて下さい（いくつでも構いません）カリキュラム作成の参考にします。
 病棟を見たい 救急車対応を見たい カンファレンス・学習会に参加したい 訪問診療に同行したい 外来見学をしたい 訪問看護に同行したい 夜間当直見学をしたい（※ただし22時まで） 読影をみたい

実習希望日 (必須)
≪平日のみ≫
～
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入力例) 2014-01-01

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 なし 滞在期間中 前泊あり

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